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项目信息

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目标金额： 元
志愿者招募:
  
资金用途：
筹款摘要：
筹款详情：（请填写筹款详情，特别是一些证据性质照片、病情化验单等）

项目信息（审核通过后打印两份报送省青基会）

申请人（项目）： 必填
出生年月：
性别：
身份证照片：(受助人身份证及监护人的户口簿页，可传多图，点击图片可删除) (提供受助人身份证，若无身份证，需提供受助人户口薄登记页)
身份证号码
所在地区：
详细地址 必填
手机号码 必填
收款人银行账号 必填
开户人姓名 必填
开户银行 必填 （例如 招商银行北京分行中关村支行）
父亲姓名       
身份证号码       
母亲姓名       
身份证号码       
家庭年总收入       
家庭人口       
贫困证明：(可传多图，点击图片可删除)

救助信息


年级       
班级       
学校名称       
学校地址       
联系老师       
联系电话       
资金用途
年级       
班级       
学校名称       
学校地址       
联系老师       
联系电话       
就读院校       
院系       
专业       
联系老师       
联系电话       
医疗费用总预算       
本期医疗费用       
本期家庭可承担费用       
治疗医院       
是否参加医疗保险
医院诊断证明：

其他

申请人（项目）情况详述
社会组织意见
县级（或县级以上）团委审核意见
省青基会审核意见
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