出生年月

身份证号码

所在地区：

详细地址

手机号码

银行账户信息

户名

账号

开户银行

父亲姓名

身份证号码

母亲姓名

身份证号码

家庭年总收入

家庭人口

救助类型

助学

高中（中职）

年    级： 班    级：

学校名称： 学校地址：

联系老师： 联系电话：

大学生

就读院校：

院、系： 专业：

联系老师： 联系电话：

助医

意外伤害救助

咬伤、误食异物（中毒）     摔伤（车祸伤）
烧烫伤         其他（ ）

大病

救助

白血病     先天性心脏病     新生儿疾病

苯丙酮尿症     其他（ ）

医疗费

总预算

本期医疗费用

本期家庭可承担费用

治疗医院

是否参加

医疗保险

是     否

其他

申请人（项目）情况详述

申请人（监护人）签字           
年       月       日   

社会组织意见

（盖章）或负责人签字            年       月       日   

县级（或县级以上）团委审核意见

负责人：         （盖章）        

年       月       日   

省青基会审核意见

经办人：        部门负责人：        （盖章）       

年       月       日